Samtykkeerklæring 

Navn: 

 

Adresse: 

 

Postnummer:

 

By

Telefon:

 

Fødselsdag og år:

 

Formålet med at indsamle data om dig er at sikre kvaliteten af mit arbejde som behandler, så du tilbydes den bedst mulige hjælp. Det er et vigtigt redskab i terapiforløbet, idet jeg som behandler herved kan være velforberedt til hver session. 

 

Jeg er informeret om, hvilke oplysninger der journalføres og opbevares og til hvilke formål, og at dette samtykke afgives frivilligt. Jeg giver tilladelse til, at oplysningerne må opbevares og anvendes af behandlerne iht. nedenstående afkrydsning. Der journalføres flg. oplysninger, når de er relevante og sagligefor behandlingen (X): 

 

 

Almindelige oplysninger

Navn, adresse, telefonnummer, e-mail, fødselsdato. Uddannelses- og ansættelsesforhold. Økonomiske forhold, væsentlige sociale problemer og familieforhold. 

 

Oplysninger om evt. strafbare forhold. 

 

Følsomme personoplysninger

Fysiske/psykiske helbredsoplysninger. Oplysninger om racemæssig/etnisk/kulturel baggrund. Religiøse, filosofiske eller politiske overbevisninger. Fagforeningsmæssigt tilhørsforhold. Seksuelle forhold eller orientering.  

 

Behandleren må ikke videregive oplysningerne til andre, medmindre jeg har givet mit udtrykkelige skriftlige samtykke hertil. 

 

Undtagelse:Der kan videregives oplysninger, når det sker til varetagelse af offentlige /private interesser, der klart overstiger hensynet til de interesser, der begrunder hemmeligholdelse, herunder hensynet til den, oplysningerne angår.

 

 

 

 

Klient                                              Dato og underskrift                             Dataansvarlig og behandler 

Dine rettigheder

1.    Samtykke skal være skriftligt og vise, hvilke oplysninger der må videregives til hvem og formålet.  

2.    Der indsamles kun oplysninger, der er nødvendige for, at jeg som behandler kan udføre mit arbejde. 

3.    Formålet med indsamling af oplysninger skal være sagligt. 

4.    Du kan altid tilbagekalde dit samtykke. Det kan ske ved at meddele det skriftligt eller mundtligt. Du får en skriftlig bekræftelse på, at du har tilbagekaldt dit samtykke. 
Hvis du trækker dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af den behandling, der er sket, før du har trukket dit samtykke tilbage, og de oplysninger, du har givet i den forbindelse. Tilbagekaldelse af dit samtykke påvirker kun den fremtidigebehandling af dine oplysninger. 

5.    Du har ret til at se udtalelser, som jeg har noteret om dig.

6.    Du har ret til at få slettet eller redigeret forkerte eller vildledende oplysninger. 

7.    Oplysninger, der kan identificere dig, holder jeg adskilt fra dine fortrolige oplysninger. 

8.    Alle oplysninger opbevarer jeg på betryggende vis og iht. Datatilsynets regler. 

9.    Ved evt. optagelser af forløbet skal du underskrive en særskilt erklæring.

10.Ved terapi med børn skal underskrives en særskilt erklæring.

11.Indsamlede oplysninger destrueres eller anonymiseres, når det ikke længere er nødvendigt for mig at have oplysningerne i en form, der kan identificere, hvem du er.

1. Erklæringen underskrives i 2 eksemplarer. Hver part beholder et eksemplar. 

 

Oplysninger om rettigheder kan bl.a. findes her: 

www.datatilsynet.dk/fileadmin/user_upload/dokumenter/Vejledning_om_samtykke__formateret_.pdf